1. Hépatopathies diffuses.
La stéatose hépatique.
Très fréquente en population générale, elle correspond à une accumulation lipidique dans les hépatocytes et est souvent associée à des troubles métaboliques (diabete, obésité, éthylisme, dyslipidémie…).
L’échographie est très sensible et spécifique pour la détection de stéatose.
Le foie peut être de taille normale ou augmentée.
La stéatose peut être diffuse, touchant l’ensemble du parenchyme hépatique, mais elle peut également ne toucher qu’un lobe ou un segment, ou encore, plus rarement réaliser un atteinte géographique hétérogène avec un aspect pseudo tumoral.
Le parenchyme hépatique stéatosique peut atténuer le faisceau ultra sonore de manière nettement plus prononcée.
La stéatose ne réalise jamais d’effet de masse, notamment sur les structures veineuses.
La stéatose modifiant l’échogénicité du foie elle va modifier toute appréciation d’une anomalie focale : éliminer une stéatose est une étape préalable à toute description d’anomalie focale.
La cirrhose
Association de fibrose hépatique désorganisant l’architecture du foie et de nodules de régénération.
Il existe de nombreux signes échographique devant faire rechercher une cirrhose :
Le foie a tendance à d’abord augmenter de volume avant de s’atrophier. Le segment 1 est souvent moins touchés donnant un aspect dysharmonieux. Les contours hépatiques se bossellent. Le bord inférieur peut s’émousser ou se déformer.
Le parenchyme reste généralement homogène, une hétérogénéité peut être du à des zones de fibrose ou des nodules de régénération mais devra surtout faire craindre l’apparition d’une néoplasie.
Il existe des signes d’hypertension portale : la veine porte se dilate (N<12mm), le flux portal ralenti, s’inverse et des dérivations porto systémiques peuvent apparaitre (reperméabilisation de la veine ombilicale, apparition de cavernome péri cave ou dans le hile splénique…). Il peut s’y associer une splénomégalie et une ascite.
La paroi de la vésicule biliaire peut s’épaissir.
Il faudra toujours se méfier de l’apparition d’une néoplasie sur un foie cirrhotique.
Le foie cardiaque.
Hépatomégalie douloureuse avec des veines sus hépatiques dilatées, béantes dans la veine cave, non modifiée par la respiration.
Le doppler pulsé retrouve un flux bimodal.
Il peut y avoir une ascite, un épanchement pleural ou péricardique.
2. Anomalies focales
Le kyste biliaire simple.
Anomalie très fréquente et généralement asymptomatique, souvent unique.
Critères diagnostiques :
- Liquidien pur : anéchogène, renforcement postérieur.
- Ronde ou polylobée avec des limites nettes et régulières.
- Pas de paroi, pas de septas, pas de calcifications.
Sur toute image kystique : 2 plans de coupes orthogonaux et recherche de signal doppler (élimine un vaisseau).
Les kystes compliqués (paroi épaisse, contenu hétérogène, lésions disséminées…) nécessiteront une exploration complémentaire.
Le diagnostic différentiel avec un kyste hydatique débutant peut être difficile, méfiance en cas de patient à risque.
L’angiome hépatique
Tumeur bénigne la plus fréquente, se présente comme une formation bien limitée à contours nets, homogène, hyperéchogène au parenchyme hépatique sain. On peux observer de manière inconstante un renforcement postérieur discret. Pas de signal doppler dans la lésion, les flux capillaires sont trop lents. Il ne doit pas y avoir de halo périlésionnel.
Dans toute situation atypique on aura recours à une IRM complémentaire:
- Hépatopathie connue ou bilan hépatique perturbé, contexte néoplasique
- Taille >3cm
- Présence de plus de 3 nodules
- Critères morphologiques non respectés
En cas de stéatose l’échogénicité du parenchyme environnant est modifiée, l’angiome apparait parfois hypoéchogène dans cette situation.
Les diagnostics différentiels sont notamments les métastases et les CHC.
Les autres tumeurs bénignes hépatiques
L’adénome hépatique : rare, bénigne, essentiellement chez la femme jeune, favorisée par les œstroprogestatifs. Généralement homogène, d’échogénicité variable et avec une vascularisation interne plutôt périphérique.
L’hyperplasie nodulaire et focale : Lésion nodulaire bénigne, très semblable au parenchyme hépatique, formant une lésion arrondie aux limites mal visibles, pouvant être responsable d’un effet de masse. On pourra parfois objectiver un vaisseau nourricier central avec une distribution secondaire des flux en « rayons de roue », orientant le diagnostic.
Il est possible également retrouver des lipomes hépatiques, des angiomyolipomes, des cystadénomes…
L’échographie seule ne pourra pas affirmer le diagnostic de ces lésions et un complément d’exploration par IRM hépatique sera à réaliser.
Carcinome hépatocellulaire
Tumeur primitive du foie la plus fréquente, survenant 9 fois sur 10 sur un foie pathologique. Son aspect échographique est variable tant en terme d’échogénicité que de structure avec des formes uniques, multiples, encapsulées, infiltratives…
Un halo périlésionnel est évocateur.
Il existe d’autres lésions primitives hépatiques rares: carcinome fibrolamellaire, cholangiocarcinome intra hépatique, cystadénocarcinome, angiosarcome….
Toute lésion focale sur foie pathologique doit être considéré suspecte et bénéficier d’un bilan radiologique.
On pensera à recherche dans ces situations un envahissement vasculaire ou une thrombose porte.
Lésions hépatiques secondaires
D’aspects très variables, souvent rondes ou polylobées, de contours mal limités. L’échostructure est très polymorphe avec des formes hyperéchogènes, hypoéchogènes ou mixtes. Elle peuvent être responsables d’un effet de masse sur les contours du foie ou sur les structures vasculaires.
Messages importants
Le diagnostic de kyste biliaire simple pourra être affirmé échographiquement devant une image anéchogène, arrondie ou polylobée, avec un renforcement postérieur, sans paroi ni cloison ni calcification murale.
Le diagnostic d’angiome pourra être affirmé échographiquement sur un foie sain, hors contexte néoplasique, devant une image à contours nets et réguliers, arrondie, inférieure à 3cm, hyperéchogène, homogène, avec parfois un renforcement accoustique postérieur perceptible. La notion de foie sain nécessite d’éliminer au préalable la présence de signe de stéatose ou de cirrhose.
Ces deux types de lésions sont de loin les plus fréquentes.
Les autres devront faire l’objet d’explorations complémentaires : échographie avec produit de contraste ou IRM pour l’HNF et l’adénome, IRM hépatique (ou scanner injecté en cas de besoin d’un bilan d’extension ou de la recherche d’un primitif) pour les autres lésions.
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