Échographie de la vésicule et des voies biliaires.

La vésicule biliaire

De forme, volume et position extrêmement variable, elle est située sous le foie entre les segments 4 et 5, dans l’axe de la veine sus hépatique médiane, reliée à la partie droite du hile par une fine bande échogène correspondant à un repli de la capsule de Glisson.

Une vésicule bien remplie après un jeune d’au moins 6h permettra une étude plus facile et de meilleure qualité. En postprandial elle peut être si rétractée qu’elle sera difficile à trouver.

Elle est raccordée par la canal cystique au canal hépatique commun qui chemine jusqu’à la tête du pancréas.

La vésicule biliaire sera étudiée en coupe longitudinale et axiale.

On étudiera ensuite les voies biliaires au niveau hépatique, hilaire et si les conditions d’examen le permettent en suivant la voie biliaire jusqu’à la tête du pancréas.

La disposition des vaisseaux hilaire et le doppler permettent d’identifier la voie biliaire à coup sûr.

L’examen pourra débuter en décubitus dorsal avec une inspiration pronfonde bloquée pour faire descendre la vésicule biliaire en dessous du grill costal.

Chez des patients qui ne peuvent exécuter cette manoeuvre une approche intercostale avec une fenêtre transhépatique sera à privilégier.

Enfin en cas d’image intra-vésiculaire la mobilisation du patient permettra de s’assurer du caractère mobile ou non de l’image intra-vésiculaire, par exemple pour différencier une lithiase et un polype.

Coupe longitudinale de la vésicule biliaire.

Après repérage de la vésicule biliaire, on s’oriente dans son grand axe.

On y associera un balayage pour rechercher une anomalie intra vésiculaire.

Le contenu doit être anéchogène, la paroi fine (<3mm, mesurée sur le versant hépatique sur une incidence perpendiculaire)

Elle mesure 8-10 cm de long pour 3-4 de large en moyenne.

Il faudra toujours s’attacher à bien visualiser l’ensemble de la vésicule biliaire du fond à l’infundibulum.

Coupe axiale de la vésicule biliaire.

Exécutée à 90° de la précédente coupe, on y associe de nouveau un balayage à la recherche d’anomalie intra vésiculaire, du fond à l’infundibulum.

Coupe longitudinale du hile hépatique

C’est celle que nous avions déjà réalisée lors de l’étude du foie. On y repère le tronc porte en coupe longitudinale, la voie biliaire peut être finement visible parallèle au tronc porte. Si elle est dilatée on aura alors une image de « double tronc porte ».

Cette coupe va nous permettre de mesurer le diamètre de la voie biliaire principale.

Le voie biliaire principale normale est <7mm, elle peut augmenter avec l’âge et un antécédent de cholécystectomie (discuté). Une voie biliaire à 10+ mm sera toujours considérée dilatée.

Coupe passant par le pédicule hépatique.

A nouveau une coupe déjà réalisée lors de l’étude du foie.

Vert : voie biliaire principale
Rouge : artère hépatique
Bleu : tronc porte.

Coupe longitudinale de la voie biliaire.

On peut repérer le passage de la voie biliaire principale en avant de la veine cave en dessous du hile, elle suit un trajet parallèle et antérieur à la veine cave inférieure.

Le doppler peut l’aider à l’identifier.

Sur un patient moins échogène elle sera plus difficile à visualisée, mais sera d’autant plus évidente qu’elle est dilatée.

On retrouve sur l’image en dessous à droite :
En bleu la veine cave inférieure et le tronc porte,
En jaune la tête du pancréas
En rouge l’artère hépatique
En vert la voie biliaire principale.

Pathologie lithiasique

Le calcul se présente sous la forme d’une image hyperéchogène intravésiculaire avec cône d’ombre postérieur. Sur des calculs de petite taille le cône d’ombre peut être absent.
Les microlithiases (<3mm) forment de petits échos mobiles et la bile microcristaline ou sludge peut former un dépot très échogène avec absorption postérieure.

Comme toute anomalie, le calcul devra systématiquement être vu dans 2 plans de coupe orthogonaux.

Cholecystite aigue

Le plus souvent lithiasique, l’échographie retrouve une paroi épaissie avec hypervascularisation pariétale.
L’épaississement pariétal n’est pas spécifique ( vésicule vide, ascite, cirrhose, hépatite aigue, hypoalbuminémie), cependant l’association de 2 des 3 signes suivants est associé à une très bonne valeur prédictive :

• Epaississement pariétal pluristratifié de 4mm ou plus,
• Lithiase vésiculaire,
• Signe de murphy échographique ( douleur au passage de la sonde)

Sur l’image de gauche on observe une cholécystite lithiasique.

Dilatation des voies biliaires

Elles s’observent à plusieurs niveaux suivant le site de l’obstruction,

Ici on peut constater une dilatation des voies biliaires intra-hépatique avec une image de double vaisseau, les vaisseaux biliaires cheminant parallèlement aux vaisseaux portes.

Ici au niveau du hile hépatique, en coupe transversale.

Au niveau du hile en coupe longitudinale

Et ici au niveau de la tête du pancreas où l’on voit la VBP disparaitre dans une volumineuse tumeur de la tête du pancreas.

Pathologie tumorale vésiculaire

Sur la paroi vésiculaire on peux observer :

• Une cholesterolose (dépots de cholesterol dans la paroi) réalisant de petites lésions hyperéchogènres, non mobiles, sans cône d’ombre.
• Des polypes cholesterolique : hyperéchogène, sans cone d’ombre, non mobile pouvant ou non s’intégrer dans une cholesterolose.
• Des adénomes vésiculaires : petite formation isoéchogène au foie, sessile ou pediculé, parfois multiple
• Une adénomyomatose vesiculaire, se présentant comme un épaississement pariétal segmentaire, souvent dans le fond vésiculaire.
• Des cancers vésiculaires (adénocarcinomes principalement)

Toute anomalie dont l’interprétation n’est pas sure à 100% nécessitera une exploration spécialisée pour ne pas méconnaitre une néoplasie.

Dans toutes ces situations le point clé est la non mobilité de la lésion : faites bouger votre patient!