1. Rappels physiologiques et anatomique
Anatomie générale
Au milieu, entre ces 2 axes, se trouve le hile du foie, point de passage du tronc porte, de l’artère hépatique (le plus souvent unique, parfois double) et de la voie biliaire principale.
Le foie est un organe intrapéritonéal situé sous l’hémidiaphragme droit avec une extension plus ou moins importante vers l’hypochondre gauche selon les individus.
Il est amarré au diaphragme et à la paroi abdominale antérieure par différents systèmes ligamentaires.
Il présente une face diaphragmatique lisse, en forme de dôme, et une face viscérale plutôt plate présentant des reliefs épousant les organes de voisinage :
A droite se trouve un axe formé par la fossette de la vésicule biliaire en avant et par le sillon de la veine cave inférieure en arrière
A gauche le sillon sagittal gauche formé par le sillon d’Arantius ou ligament veineux en arrière et par le sillon du ligament rond en avant (vestige de la veine ombilicale). Il sépare le lobe gauche du lobe carré.
Vascularisation et voies biliaires
Le foie reçoit une double vascularisation, via la veine porte et l’artère hépatique, dans un rapport de 2/3 – 1/3.
La veine porte bien visible se divise dans le foie au niveau de la bifurcation portale en branche gauche alimentant le lobe carré et le lobe gauche et en branche portale droite desservant le foie droit. Chacune se divise par la suite en segmentaires.
Le drainage vasculaire se fait par des veines hépatiques qui se regroupe en trois tronc principaux, les veines sus hépatiques droite, médiane et gauche.
Les vaisseaux biliaires cheminent conjointement aux vaisseaux portes, drainant la bile à contre courant du flux portal.
Sur le schéma ci contre on retrouve un rappel du fonctionnement de l’espace porte avec un transit à travers les hépatocytes du flux veineux portal vers les veines interlobulaires puis les veines sus hépatiques.
Il existe un équilibre entre flux porte et flux de l’artère hépatique, à l’état physiologique le flux porte représente les 2/3 du flux d’entrée hépatique et l’artère hépatique le tiers restant.
Une diminution du flux sanguin portal entraine une augmentation de l’apport sanguin artériel, comme dans la cirrhose. En revanche une diminution du flux artériel n’augmente pas le flux portal.
Segmentation hépatique
Sur ce schéma on note bien que les veines sus hépatiques sont intersegmentaires, contrairement aux branches segmentaires portales qui traversent les segments. Seule le plan de la bifurcation portale est utilisé pour la segmentation hépatique comme délimitation horizontale.
Le foie est divisé en 8 segments permettant de situer une lésion.
Les 4 segments supérieurs (7,8,4a,2) sont au dessus de la division portale.
Les 4 segments inférieurs (6,5,4b,3) sont en dessous de la bifurcation portale.
Les veines sus hépatiques forment les limites verticales :
La veine sus hépatique droite sépare les segments 6 et 7 des segments 8 et 5;
La veine sus hépatique médiane sépare les segments 8 et 5 des segments 4a et 4b;
La veine sus hépatique gauche et le ligament falciforme sépare les segments 4a et 4b des segments 2 et 3.
Les segments 4a et 4B forment le lobe carré.
Le segment 1 est un lobe un peu à part, collé à la veine cave inférieure, également appelé lobe de Spigel ou lobe caudé.
Le lobe droit est constitué des segments 5,6,7,8.
Le lobe carré est constitué des segments 4a et 4b.
Le lobe gauche est constitué des segments 2 et 3.
On retrouve parfois un lobe accessoire appendue sous le foie droit appelé lobe de Riedel.
2. Technique échographique.
Examen réalisé avec une sonde abdominale convexe.
L’échographie hépatique sera préférentiellement réalisé après un jeûne d’au moins 6h.
L’examen commencera généralement en décubitus dorsal, par voie sous costale et inter costale, en faisant participer la respiration du patient. Le décubitus latéral ou l’examen en position debout peuvent parfois aider à visualiser une zone difficile du fait d’interpositions digestives.
En plus de l’acquisition des coupes de référence, il sera indispensable d’effectuer un balayage du parenchyme hépatique complet permettant d’apprécier la morphologie, l’échogénicité et la structure de celui ci ainsi que de rechercher des lésions focales.
Un schéma ci contre vous propose un « itinéraire » de balayage, partant du bord latéral du foie droit, visualisant du bord inférieur à l’apex et se déplaçant graduellement vers la gauche jusqu’à sortir de l’organe. Un balayage retour est ensuite réalisé pour être sur de ne pas avoir raté une lésion.
On procédera ensuite aux coupes axiales récurrentes, et on n’oubliera pas de s’aider du doppler pour un certain nombre de coupes.
Les coupes sagittales
Coupe sagittale passant par le foie droit et le rein droit.
Cette coupe permet notamment d’apprécier l’échogénicité du parenchyme hépatique par rapport au cortex rénal. Comme sur cette image, ils doivent être sensiblement isoéchogènes. Une hyperéchogénicité du foie ferait suspecter une stéatose hépatique.
On visualise sur cette coupe l’espace de Morrison, entre le segment 6 et le rein droit, qui fait partie des zones où rechercher un épanchement péritonéal.
Coupe passant par le hile porte.
Cette coupe nécessite une légère orientation de la sonde pour s’aligner dans l’axe du tronc porte. Elle permet une étude doppler pour vérifier la présence d’un flux porte hépatopète : le flux est codé en rouge sur cette inclinaison car se rapprochant de la sonde. Le diamètre de la veine porte doit être inférieur à 12mm en respiration libre.
On note que les vaisseaux portes sont constamment entouré d’un tissu collagène leur faisant une bordure hyperéchogène, permettant de les différencier des veines hépatiques.
La ligne hyperéchogène apparaissant en profondeur du foie correspond au diaphragme.
Les voies biliaires étant parallèles aux vaisseaux portes on peut retrouver sur cette coupe un aspect de vaisseaux dédoublé en cas de dilatation des voies biliaires (cf infra).
Coupe passant par la veine cave inférieure et le tronc porte.
On repère sur cette coupe la veine cave inférieure en arrière du foie droit, allant se jeter dans l’oreillette droite, et le hile portal.
On peux apprécier la compliance de la veine cave aux mouvements respiratoires.
Coupe passant par le foie gauche et l’aorte.
On repère le foie gauche en superficie et le passage de l’aorte en profondeur qui donne successivement naissance au tronc cœliaque et à l’artère mésentérique supérieure.
NB: la mesure de la taille du foie n’est pas présentée ici car peu fiable et d’intérêt limité. Si elle doit être réalisé on prendra la distance entre le bord inférieur du foie droit et le dôme hépatique sur la ligne médio-claviculaire droite.
Les coupes axiales et récurrentes.
Obtenues par voie sous xiphoïdienne, parfois en s’aidant d’une inspiration profonde.
Coupe passant par la convergence des veines sus hépatiques.
Cette coupe permet d’apprécier la morphologie et le flux doppler des 3 veines sus hépatiques.
Leur diamètre augmente progressivement jusqu’à leur terminaison et augmente lors d’une manœuvre de Vasalva. Les veines hépatiques mesurent moins de 5 mm à 2 cm de l’embouchure de la veine cave en respiration libre.
Le doppler couleur révèle un flux régulier codé en bleu car s’éloignant de la sonde. Le doppler pulsé révèle une activité triphasée liée à l’activité de l’oreillette et du ventricule droit (cf infra).
On appréciera également le trajet harmonieux des veines hépatiques, un aspect refoulé ou tortueux devant faire suspecter une anomalie sous-jacente.
Coupe passant par la bifurcation portale.
Coupe passant par la division du tronc porte en branches portales droite et gauche.
Le doppler couleur permet d’objectiver la séparation du flux avec un codage différent des deux branches sur cette coupe : le flux de la branche gauche se rapproche de la sonde, le droit s’éloigne (cf exemples infra).
Coupe passant par le pédicule hépatique, parfois dite de la « tête de Mickey ».
On visualise ici le tronc porte, vaisseau normalement du plus gros calibre (N<12mm).
En avant à gauche du tronc porte on retrouve l’artère hépatique.
En avant à droite du tronc porte on retrouve la voie biliaire principale (N<6mm).
Analyses doppler couleur.
Les coupes précédemment décrites profitent du Doppler pour une meilleure exploration fonctionnelle, quelques exemples :
En gardant à l’esprit qu’un codage rouge indique un flux qui se dirige vers la sonde et qu’un codage bleu indique un flux qui s’éloigne de la sonde.
Les analyses doppler pulsés.
On essayera à chaque fois de se placer au plus près de l’axe du vaisseau pour optimiser le signal doppler.
Doppler pulsé porte
Flux modulé par les mouvements respiratoires et cardiaques, avec un flux normal entre 12 et 24cm/s.
Doppler pulsé des veines sus hépatiques
Les veines sus hépatiques physiologiques présentent un flux triphasé en doppler pulsé.
L’onde R correspond à la systole auriculaire, générant un flux de régurgitation dans les veines sus hépatiques, se dirigeant donc vers la sonde;
L’onde A correspond au remplissage ventriculaire et l’onde V au remplissage ventriculaire (ouverture de la valve tricuspide).
Messages importants
L’ensemble du parenchyme doit être exploré.
Le foie sain est isoéchogène (parfois discrètement hyperéchogène) au cortex rénal, avec une échostructure uniforme, finement granuleuse, homogène.
Les bords du foie sont réguliers (par opposition à un aspect bosselé), l’angle inférieur bien marqué (par opposition à un bord inférieur qui s’arrondit),
Les veines sus hépatiques ne sont pas bordés par un liseré hyperéchogène.
Au contraire, l’arborescence portale est constamment souligné par un liseré hyperéchogène. Le tronc porte est < 12mm de diamètre, son débit varie entre 12 et 24cm/s.