{"id":109,"date":"2024-01-06T20:54:50","date_gmt":"2024-01-06T19:54:50","guid":{"rendered":"https:\/\/echoclic.fr\/?page_id=109"},"modified":"2024-01-14T22:16:54","modified_gmt":"2024-01-14T21:16:54","slug":"echographie-hepatique","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/echoclic.fr\/index.php\/echographie-hepatique\/","title":{"rendered":"L’\u00e9chographie h\u00e9patique partie 1 : M\u00e9thode."},"content":{"rendered":"\n
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1. Rappels physiologiques et anatomique<\/h1>\n\n\n\n
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Anatomie g\u00e9n\u00e9rale<\/h2>\n\n\n\n
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\u00ab\u00a0Positioning abdominal organs (anterior view)\u00a0\u00bb by O. Paul Gob\u00e9e, LUMC, license: CC BY-NC-SA<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Au milieu, entre ces 2 axes, se trouve le hile du foie, point de passage du tronc porte, de l’art\u00e8re h\u00e9patique (le plus souvent unique, parfois double) et de la voie biliaire principale.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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Le foie est un organe intrap\u00e9riton\u00e9al situ\u00e9 sous l’h\u00e9midiaphragme droit avec une extension plus ou moins importante vers l’hypochondre gauche selon les individus.<\/p>\n\n\n\n

Il est amarr\u00e9 au diaphragme et \u00e0 la paroi abdominale ant\u00e9rieure par diff\u00e9rents syst\u00e8mes ligamentaires.<\/p>\n\n\n\n

Il pr\u00e9sente une face diaphragmatique lisse, en forme de d\u00f4me, et une face visc\u00e9rale plut\u00f4t plate pr\u00e9sentant des reliefs \u00e9pousant les organes de voisinage :<\/p>\n\n\n\n

A droite se trouve un axe form\u00e9 par la fossette de la v\u00e9sicule biliaire en avant et par le sillon de la veine cave inf\u00e9rieure en arri\u00e8re <\/p>\n\n\n\n

A gauche le sillon sagittal gauche form\u00e9 par le sillon d’Arantius ou ligament veineux en arri\u00e8re et par le sillon du ligament rond en avant (vestige de la veine ombilicale). Il s\u00e9pare le lobe gauche du lobe carr\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

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\u00ab\u00a0Sobotta 1906 fig.391 – Liver, inferior view – English labels\u00a0\u00bb by Johannes Sobotta is in the Public Domain<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n
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Vascularisation et voies biliaires<\/h2>\n\n\n\n
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\u00ab\u00a0Cenveo – Drawing Liver anatomy and vascularisation – English labels\u00a0\u00bb by Cenveo, license: CC BY<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n\n
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Le foie re\u00e7oit une double vascularisation, via la veine porte et l’art\u00e8re h\u00e9patique, dans un rapport de 2\/3 – 1\/3.<\/p>\n\n\n\n

La veine porte bien visible se divise dans le foie au niveau de la bifurcation portale en branche gauche alimentant le lobe carr\u00e9 et le lobe gauche et en branche portale droite desservant le foie droit. Chacune se divise par la suite en segmentaires.<\/p>\n\n\n\n

Le drainage vasculaire se fait par des veines h\u00e9patiques qui se regroupe en trois tronc principaux, les veines sus h\u00e9patiques droite, m\u00e9diane et gauche.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

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Les vaisseaux biliaires cheminent conjointement aux vaisseaux portes, drainant la bile \u00e0 contre courant du flux portal.<\/p>\n\n\n\n

Sur le sch\u00e9ma ci contre on retrouve un rappel du fonctionnement de l’espace porte avec un transit \u00e0 travers les h\u00e9patocytes du flux veineux portal vers les veines interlobulaires puis les veines sus h\u00e9patiques. <\/p>\n\n\n\n

Il existe un \u00e9quilibre entre flux porte et flux de l’art\u00e8re h\u00e9patique, \u00e0 l’\u00e9tat physiologique le flux porte repr\u00e9sente les 2\/3 du flux d’entr\u00e9e h\u00e9patique et l’art\u00e8re h\u00e9patique le tiers restant.<\/p>\n\n\n\n

Une diminution du flux sanguin portal entraine une augmentation de l’apport sanguin art\u00e9riel, comme dans la cirrhose. En revanche une diminution du flux art\u00e9riel n’augmente pas le flux portal.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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Gtaf, CC0, via Wikimedia Commons<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n
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Segmentation h\u00e9patique<\/h2>\n\n\n\n
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\u00ab\u00a0Leiden – Drawing Liver segments and vascularisation – English labels\u00a0\u00bb by Bas Blankevoort, LUMC and O. Paul Gob\u00e9e, LUMC, license: CC BY-NC-SA<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Sur ce sch\u00e9ma on note bien que les veines sus h\u00e9patiques sont intersegmentaires, contrairement aux branches segmentaires portales qui traversent les segments. Seule le plan de la bifurcation portale est utilis\u00e9 pour la segmentation h\u00e9patique comme d\u00e9limitation horizontale.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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Le foie est divis\u00e9 en 8 segments permettant de situer une l\u00e9sion.<\/p>\n\n\n\n

Les 4 segments sup\u00e9rieurs (7,8,4a,2) sont au dessus de la division portale.<\/p>\n\n\n\n

Les 4 segments inf\u00e9rieurs (6,5,4b,3) sont en dessous de la bifurcation portale.<\/p>\n\n\n\n

Les veines sus h\u00e9patiques forment les limites verticales :
La veine sus h\u00e9patique droite s\u00e9pare les segments 6 et 7 des segments 8 et 5;
La veine sus h\u00e9patique m\u00e9diane s\u00e9pare les segments 8 et 5 des segments 4a et 4b;
La veine sus h\u00e9patique gauche et le ligament falciforme s\u00e9pare les segments 4a et 4b des segments 2 et 3.<\/p>\n\n\n\n

Les segments 4a et 4B forment le lobe carr\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

Le segment 1 est un lobe un peu \u00e0 part, coll\u00e9 \u00e0 la veine cave inf\u00e9rieure, \u00e9galement appel\u00e9 lobe de Spigel ou lobe caud\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

Le lobe droit est constitu\u00e9 des segments 5,6,7,8.<\/p>\n\n\n\n

Le lobe carr\u00e9 est constitu\u00e9 des segments 4a et 4b.<\/p>\n\n\n\n

Le lobe gauche est constitu\u00e9 des segments 2 et 3.<\/p>\n\n\n\n

On retrouve parfois un lobe accessoire appendue sous le foie droit appel\u00e9 lobe de Riedel.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

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2. Technique \u00e9chographique.<\/h1>\n\n\n\n
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Examen r\u00e9alis\u00e9 avec une sonde abdominale convexe.<\/p>\n\n\n\n

L’\u00e9chographie h\u00e9patique sera pr\u00e9f\u00e9rentiellement r\u00e9alis\u00e9 apr\u00e8s un je\u00fbne d’au moins 6h.
L’examen commencera g\u00e9n\u00e9ralement en d\u00e9cubitus dorsal, par voie sous costale et inter costale, en faisant participer la respiration du patient. Le d\u00e9cubitus lat\u00e9ral ou l’examen en position debout peuvent parfois aider \u00e0 visualiser une zone difficile du fait d’interpositions digestives.<\/p>\n\n\n\n

En plus de l’acquisition des coupes de r\u00e9f\u00e9rence, il sera indispensable d’effectuer un balayage du parenchyme h\u00e9patique complet permettant d’appr\u00e9cier la morphologie, l’\u00e9chog\u00e9nicit\u00e9 et la structure de celui ci ainsi que de rechercher des l\u00e9sions focales.<\/p>\n\n\n\n


Un sch\u00e9ma ci contre vous propose un \u00ab\u00a0itin\u00e9raire\u00a0\u00bb de balayage, partant du bord lat\u00e9ral du foie droit, visualisant du bord inf\u00e9rieur \u00e0 l’apex et se d\u00e9pla\u00e7ant graduellement vers la gauche jusqu’\u00e0 sortir de l’organe. Un balayage retour est ensuite r\u00e9alis\u00e9 pour \u00eatre sur de ne pas avoir rat\u00e9 une l\u00e9sion.<\/p>\n\n\n\n

On proc\u00e9dera ensuite aux coupes axiales r\u00e9currentes, et on n’oubliera pas de s’aider du doppler pour un certain nombre de coupes.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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\u00ab\u00a0Positioning abdominal organs (anterior view)\u00a0\u00bb by O. Paul Gob\u00e9e, LUMC, license: CC BY-NC-SA<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n
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Les coupes sagittales<\/h2>\n\n\n\n
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Coupe sagittale passant par le foie droit et le rein droit.<\/h6>\n\n\n\n

Cette coupe permet notamment d’appr\u00e9cier l’\u00e9chog\u00e9nicit\u00e9 du parenchyme h\u00e9patique par rapport au cortex r\u00e9nal. Comme sur cette image, ils doivent \u00eatre sensiblement iso\u00e9chog\u00e8nes. Une hyper\u00e9chog\u00e9nicit\u00e9 du foie ferait suspecter une st\u00e9atose h\u00e9patique.<\/p>\n\n\n\n

On visualise sur cette coupe l’espace de Morrison, entre le segment 6 et le rein droit, qui fait partie des zones o\u00f9 rechercher un \u00e9panchement p\u00e9riton\u00e9al.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

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Coupe passant par le hile porte.<\/h6>\n\n\n\n

Cette coupe n\u00e9cessite une l\u00e9g\u00e8re orientation de la sonde pour s’aligner dans l’axe du tronc porte. Elle permet une \u00e9tude doppler pour v\u00e9rifier la pr\u00e9sence d’un flux porte h\u00e9patop\u00e8te : le flux est cod\u00e9 en rouge sur cette inclinaison car se rapprochant de la sonde. Le diam\u00e8tre de la veine porte doit \u00eatre inf\u00e9rieur \u00e0 12mm en respiration libre.<\/p>\n\n\n\n

On note que les vaisseaux portes sont constamment entour\u00e9 d’un tissu collag\u00e8ne leur faisant une bordure hyper\u00e9chog\u00e8ne, permettant de les diff\u00e9rencier des veines h\u00e9patiques.<\/p>\n\n\n\n

La ligne hyper\u00e9chog\u00e8ne apparaissant en profondeur du foie correspond au diaphragme.<\/p>\n\n\n\n

Les voies biliaires \u00e9tant parall\u00e8les aux vaisseaux portes on peut retrouver sur cette coupe un aspect de vaisseaux d\u00e9doubl\u00e9 en cas de dilatation des voies biliaires (cf infra).<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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Coupe passant par la veine cave inf\u00e9rieure et le tronc porte.<\/h6>\n\n\n\n

On rep\u00e8re sur cette coupe la veine cave inf\u00e9rieure en arri\u00e8re du foie droit, allant se jeter dans l’oreillette droite, et le hile portal.<\/p>\n\n\n\n

On peux appr\u00e9cier la compliance de la veine cave aux mouvements respiratoires.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

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Coupe passant par le foie gauche et l’aorte.<\/h6>\n\n\n\n

On rep\u00e8re le foie gauche en superficie et le passage de l’aorte en profondeur qui donne successivement naissance au tronc c\u0153liaque et \u00e0 l’art\u00e8re m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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NB: la mesure de la taille du foie n’est pas pr\u00e9sent\u00e9e ici car peu fiable et d’int\u00e9r\u00eat limit\u00e9.<\/a> Si elle doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 on prendra la distance entre le bord inf\u00e9rieur du foie droit et le d\u00f4me h\u00e9patique sur la ligne m\u00e9dio-claviculaire droite.<\/p>\n\n\n\n

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Les coupes axiales et r\u00e9currentes.<\/h2>\n\n\n\n

Obtenues par voie sous xipho\u00efdienne, parfois en s’aidant d’une inspiration profonde.<\/p>\n\n\n\n

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Coupe passant par la convergence des veines sus h\u00e9patiques.<\/h6>\n\n\n\n

Cette coupe permet d’appr\u00e9cier la morphologie et le flux doppler des 3 veines sus h\u00e9patiques.<\/p>\n\n\n\n

Leur diam\u00e8tre augmente progressivement jusqu’\u00e0 leur terminaison et augmente lors d’une man\u0153uvre de Vasalva. Les veines h\u00e9patiques mesurent moins de 5 mm \u00e0 2 cm de l’embouchure de la veine cave en respiration libre.<\/p>\n\n\n\n

Le doppler couleur r\u00e9v\u00e8le un flux r\u00e9gulier cod\u00e9 en bleu car s’\u00e9loignant de la sonde. Le doppler puls\u00e9 r\u00e9v\u00e8le une activit\u00e9 triphas\u00e9e li\u00e9e \u00e0 l’activit\u00e9 de l’oreillette et du ventricule droit (cf infra).<\/p>\n\n\n\n

On appr\u00e9ciera \u00e9galement le trajet harmonieux des veines h\u00e9patiques, un aspect refoul\u00e9 ou tortueux devant faire suspecter une anomalie sous-jacente.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

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Coupe passant par la bifurcation portale.<\/h6>\n\n\n\n

Coupe passant par la division du tronc porte en branches portales droite et gauche.<\/p>\n\n\n\n

Le doppler couleur permet d’objectiver la s\u00e9paration du flux avec un codage diff\u00e9rent des deux branches sur cette coupe : le flux de la branche gauche se rapproche de la sonde, le droit s’\u00e9loigne (cf exemples infra).<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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Coupe passant par le p\u00e9dicule h\u00e9patique, parfois dite de la \u00ab\u00a0t\u00eate de Mickey\u00a0\u00bb.<\/h6>\n\n\n\n

On visualise ici le tronc porte, vaisseau normalement du plus gros calibre (N<12mm).
En avant \u00e0 gauche du tronc porte on retrouve l’art\u00e8re h\u00e9patique.
En avant \u00e0 droite du tronc porte on retrouve la voie biliaire principale (N<6mm).<\/p>\n\n\n\n

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\u00ab\u00a0Cartoon to remember the position of the structures in the hepatoduodenal ligament – English labels\u00a0\u00bb by S. Bas Blankevoort, LUMC, Andrzej Baranski, LUMC and O. Paul Gob\u00e9e, LUMC, license: CC BY-NC-SA<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n\n
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Analyses doppler couleur.<\/h2>\n\n\n\n

Les coupes pr\u00e9c\u00e9demment d\u00e9crites profitent du Doppler pour une meilleure exploration fonctionnelle, quelques exemples : <\/p>\n\n\n\n

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En gardant \u00e0 l’esprit qu’un codage rouge indique un flux qui se dirige vers la sonde et qu’un codage bleu indique un flux qui s’\u00e9loigne de la sonde.<\/p>\n\n\n\n

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Les analyses doppler puls\u00e9s.<\/h2>\n\n\n\n

On essayera \u00e0 chaque fois de se placer au plus pr\u00e8s de l’axe du vaisseau pour optimiser le signal doppler.<\/p>\n\n\n\n

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Doppler puls\u00e9 porte<\/h6>\n\n\n\n

Flux modul\u00e9 par les mouvements respiratoires et cardiaques, avec un flux normal entre 12 et 24cm\/s.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

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Doppler puls\u00e9 des veines sus h\u00e9patiques<\/h6>\n\n\n\n

Les veines sus h\u00e9patiques physiologiques pr\u00e9sentent un flux triphas\u00e9 en doppler puls\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

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L’onde R correspond \u00e0 la systole auriculaire, g\u00e9n\u00e9rant un flux de r\u00e9gurgitation dans les veines sus h\u00e9patiques, se dirigeant donc vers la sonde;<\/p>\n\n\n\n

L’onde A correspond au remplissage ventriculaire et l’onde V au remplissage ventriculaire (ouverture de la valve tricuspide).<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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Messages importants<\/h2>\n\n\n\n

L’ensemble du parenchyme doit \u00eatre explor\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

Le foie sain est iso\u00e9chog\u00e8ne (parfois discr\u00e8tement hyper\u00e9chog\u00e8ne) au cortex r\u00e9nal, avec une \u00e9chostructure uniforme, finement granuleuse, homog\u00e8ne.<\/p>\n\n\n\n

Les bords du foie sont r\u00e9guliers (par opposition \u00e0 un aspect bossel\u00e9), l’angle inf\u00e9rieur bien marqu\u00e9 (par opposition \u00e0 un bord inf\u00e9rieur qui s’arrondit),<\/p>\n\n\n\n

Les veines sus h\u00e9patiques ne sont pas bord\u00e9s par un liser\u00e9 hyper\u00e9chog\u00e8ne. <\/p>\n\n\n\n

Au contraire, l’arborescence portale est constamment soulign\u00e9 par un liser\u00e9 hyper\u00e9chog\u00e8ne. Le tronc porte est < 12mm de diam\u00e8tre, son d\u00e9bit varie entre 12 et 24cm\/s. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

1. Rappels physiologiques et anatomique Anatomie g\u00e9n\u00e9rale Au milieu, entre ces 2 axes, se trouve le hile du foie, point de passage du tronc porte, de l’art\u00e8re h\u00e9patique (le plus souvent unique, parfois double) et de la voie biliaire principale. Le foie est un organe intrap\u00e9riton\u00e9al situ\u00e9 sous l’h\u00e9midiaphragme droit avec une extension plus ou […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"iawp_total_views":2014,"footnotes":""},"class_list":["post-109","page","type-page","status-publish","hentry"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/echoclic.fr\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/109","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/echoclic.fr\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/echoclic.fr\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/echoclic.fr\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/echoclic.fr\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=109"}],"version-history":[{"count":14,"href":"https:\/\/echoclic.fr\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/109\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":394,"href":"https:\/\/echoclic.fr\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/109\/revisions\/394"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/echoclic.fr\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=109"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}